医疗器械生产许可 注销申请表
企业名称（公章）:
申 请 人 ： 联 系 电 话： 申 请 日 期： 受 理 日 期： 受 理 编 号：
国家食品药品监督管理总局监制
医疗器械生产许可注销申请表（样表）
许可证编号 发证日期 企业名称 住所 生产地址 法定代表人 联系人 企业负责人 联系电话 组织机构代码 有效期限 生产范围 生产产品列表 序号 注销注销原因: 说明 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年月日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
产品名称 注册号 是否受托生产