一、病情介绍
患者，男，85岁，因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊。 现病史：患者15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2℃ 。
既往史：高血压病1级4年
查体：体温38.2℃，呼吸频率28 次/分，口唇轻度紫绀。双肺呼吸音轻度减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿啰音。
1、对于这位患者，你下一步还想详细询问他哪一部分病史？ A 饮食习惯 B 工作居住环境 C 吸烟史 D 家族遗传史 E 用药史 答案为：BCDE
解析：慢阻肺常见的病因有吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾，其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。
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采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素
长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等
④室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对 COPD 的发生影响较小
⑤遗传性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危险因素。
另外，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD 的危险因素，
本例患者患有高血压病，应详细询问其服药史，血管紧张素转换酶抑制剂类降压药有咽痒干咳的不良反应，发生率在10％左右，临床诊断咳嗽原因时要注意此类。
2、为进一步确诊，你认为该患者需要做哪几种检查？ A 肺功能检查 B 胸部 X 线检查 C 胸部 CT 检查
D 血氧饱和度监测和血气分析 E 其他实验室检查 答案为：ABDE
解析：肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD。
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所有的医务工作者在对COPD患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。
X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。慢阻肺早期 X 线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变；主要 X 线征象为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。
CT 检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，CT 检查有益，高分辨率 CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。
④慢阻肺稳定期患者如果 FEV1占预计值 %<40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应检测血氧饱和度，如果 Sp〇2< 92%，应该进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时 PaO2< 60 mmHg ，伴或不伴有 PaCO2> 50 mmHg
⑤临床诊治时可根据患者的具体情况做实验室的其他检测，如该患者，可做血常规、痰培养等。
3、经询问该患者有40年的吸烟史，体格检查：视诊桶状胸，肺部叩诊：呈过度清音，辅助检查结果：胸片示双肺纹理增粗。肺功能结果为，1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）64.63%，FEV1占预计值76.9%。你觉得可以考虑哪种诊断？
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A慢性阻塞性肺疾病 B慢性支气管炎
C支气管哮喘 D支气管扩张 E肺结核 答案：A
解析：慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70% 即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续3个月，连续2年以上。
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哮喘为 COPD 的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与 COPD 鉴别开来。其他的鉴别诊断常容
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易与 COPD 相区分。
4、接下来你需要为这位患者提供治疗方案了，通常选择以下哪类药物治疗？
A、β2 受体激动剂
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B、β2 受体阻滞剂 C、甲基黄嘌呤类 D、糖皮质激素 E、磷酸酯酶 4 抑制剂 答案：ACDE
解析：药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症，以及患者整体的健康状态。治疗 COPD 的常用药物种类有
①支气管舒张剂：β2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类 ②糖皮质激素：对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖
皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。对于轻度至极重度的 COPD 患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。
③磷酸酯酶 4 抑制剂：PDE-4 抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症，该类药物中的罗氟司特已在某些国家被批准使用。
④其他的药物治疗：
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α-1 抗胰蛋白酶增加疗法：对于无α-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推荐。
抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。
粘液溶解剂：针对有粘痰的患者 止咳药：不推荐使用。
5、本病例涉及的疾病常与其他疾病并存（合并症），你认为常见的合并症有哪些？ A、心血管疾病 B、肺癌 C、重症感染
D、代谢综合症和糖尿病 E、焦虑和认知功能障碍 答案：ABCDE
解析：合并症会对 COPD 的预后产生重大影响。总体来说，合并症的存在不应改变 COPD 的治疗，而合并症治疗也不应受到 COPD影 响。
心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）是 COPD 最常见和最重要的合并症。心脏选择性β受体阻滞剂不应在 COPD 患者中禁用。
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骨质疏松症、焦虑 / 抑郁和认知功能障碍：也是 COPD 的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。
肺癌：在 COPD 患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度 COPD 患者最常见的死亡原因。
④重症感染：特别是呼吸系统感染，在 COPD 患者中很常见。 ⑤代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。
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