安全评论机构乙级资质 申请表
申请机构：（盖印）
制表：福建省安全生产督查管理局 填表日期： 填报要求
. 内容不该出缺项，数字实时间采纳阿拉伯数字、阳历填写。
. 采纳计算机打印填表，署名之处应由署名人署名，一式三份并附电子版光盘一张。 . 不论其所申报的业务范围能否同样，安全评论机构甲乙级资质不得重复申报 构只好获得一个级其余安全评论资质。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。 . 申请业务范围按 “安全评论业务范围分类 ”编号填写。 . 表中安全评论人员为获得《安全评论人员资格证书》的人员。
.安全评论人员有关基础专业依照《甲级资质安全评论人员有关基础专业比较表》确立。
,同一家安全评论机
年 月 日
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安全评论业务范围分类
依照《公民经济行业分类》 （）区分安全评论业务范围。 一类 :
.煤炭开采和洗选业
.金属、非金属矿及其余矿挑选业 .陆上石油和天然气开采业，管道运输业
.石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，燃气生产及供给业，炼焦业 .烟花鞭炮制造业
.房子和土木匠程建筑业，仓储业 .水利工程、水力发电业 .火力发电 ,热力的生产和供给业 二类 :
.黑色、有色金属冶炼及压延加工业
.铁路、城市轨道交通运输业，道路运输业，航空运输业，水上运输业 .民众齐集场所
.金属制品业，非金属矿物制品业
.通用设备、专用设备及交通运输设备制造业，电气机械及器械制造业，仪器仪表及文化、办公用机械制造 业，通讯设备、计算机及其余电子设备制造业，邮政、电信和其余信息传输服务业 聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。 .食品、农副食品、饮料加工业，烟草制品业，纺织业，纺织服饰、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛 及其制品业 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。
.木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，造纸及纸制品业，家具制造业，印刷业和记录媒介的复制及文教 体育用品制造业，工艺品及其余制造业 酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。 .水的生产和供给业
.荒弃资源和废旧资料回收加工业
注： .民众齐集场所包含住宿业、餐饮业、体育场馆、公共娱乐旅行场所及设备、文化艺术表演场馆及图书
馆、档案馆、博物馆等； .民用爆破器械、武器弹药制造业和核电的资质管理依照国家有关规定执行； .在资质证书确立的业务范围内能够从事经营、储藏、使用及荒弃物处理等公司（项目或设备）的安全评论。
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声 明
、《行政允许法》 、《行政处分法》等
謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。
本机构自发申请从事安全评论活动，仔细执行《安全生产法》
有关法律法例规定的权益、义务和责任。
本机构依照《安全评论机构管理规定》及国家安全生产督查管理总局关于资质申报的有关要求进行了准备，基本达到了安全评论机构乙级资质申报要求，愿意接受对本机构申报乙级资质的核查
及审察。 厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。
本机构安全评论人员切合国家有关从业规定；提交的乙级资质申报资料是真切、正确的，如能获得资质，将严格依照有关的法律、法例和技术规范展开安全评论，恪守执业准则、职业道德，自觉接受安全生产督查管理部门、煤矿安全督查机构的督查管理，并对作出的安全评论报告肩负法
律责任。 茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐。 法定代表人： （署名）
（机构盖印）
年 月 日
安全评论机构基本状况 名
称
注册地点
办公地点
法定代表人
联系人 传 真
电
话
邮政编码
法人执照 (证书 )编号
注册资本
万元 一类：
安全评论人员数目
业务范围 （编号）
二类：
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机构简况：
安全评论人员状况汇总表 安
全 评 价 部 门 负 责 人 情 况
姓 名
职 务 职 称
所学专业
从事安全生产
有关工作时间
安全评论人员 资格证书编号
以上所列人员下表不再填写 安 全 评 价 人 员 情 况
姓 名
职 称
所学专业 所从事专业
从事安全生产
安全评论人员 资格证书编号 有关工作时间
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注：拥有《安全评论人员资格证书》人员应所有填写（可另附页） 安全评论人员简历表 姓 名
性别
出诞辰期
现地址 手 机 毕业院校 所学专业
电话
毕业时间 最后学历
身份证号
安全评论人员 资格证书编号
学习及工作简历： 署名：
年
月 日
人事管理部门（盖印）
年
月
日
注： .拥有《安全评论人员资格证书》人员应所有填写；
.学习简历从大学开始（包含大学毕业后的后续教育）
.工作简历主要指所从事安全生产有关工作简历。 技术专家状况汇总表
，并注明所学主要专业课程；
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姓 名
性别 年纪 职 称 所学专业 从事专业 从事专业时间
（可另附页） 工作设备、设备目录 序号
名 称
型 号
数目
状态
用 途
备注
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（可另附页）
设区市安全生产看管部门建议：
（署名盖印）
年 月 日
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省安全生产督查管理局审察决定建议：
年
月 日
乙级资质证书编号：
同意业务范围（代码） ： 一类： 二类：
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