附件4
《有限空间安全作业证》样式
申请单位/部门 申请人 作业证编号 有限空间所属单位/部门 有限空间名称
作业内容 有限空间内原有介质名称 作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人/签名 监护人/签名 应急救援人员/签名
作业人/签名 涉及的其它特殊作业
分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量
检测时间 检测部位 分析人
分析标准 19.5～23.5%
采样
分析
分析数据
1.有毒有害环境：CO中毒□ H2S中毒□ 危化品（及苯C6H6）中毒□ 富氧□ 缺氧□ 易燃易爆粉尘□ 火灾、爆炸□ 其他有毒气体Cl2、SO2□ 其他□
作业
2.被吞噬、卷入/碾压：干/湿物料致使进入者受阻□ 机械传动装置卷入/碾压□ 其他机械伤害□
危险
分析 3.内部构造危险：倾斜走道□ 脚/手的羁绊□ 陷阱□ 坍塌□ 淹溺□ 其它□
4.其他危险：电气安全隐患□ 噪声□ 振动□ 过热/过冷□ 通讯不畅□
作业风险分析 作业工序
高温高湿□ 其他危险□
缺氧、窒息□ HS中毒□ CO中毒□ 危化品（及苯）中毒□ 富氧□ 火灾、爆炸□ 淹溺□ 高处坠落□ 触电□ 机械伤害□ 坍塌□ 物体打击□ 灼烫□ 高温高湿□ 其他伤害□
2
确认人
序号 安全措施 1 对进入有限空间危险性进行分析。 2 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮。
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，4
不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，5
设专人监护。 6 检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具。 7 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。 9 作业人员清楚有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑、孔洞等
作业防护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、通讯工具（ ）、照明（ ）、个体防10 护品（防护眼镜、防护服、防护手套、防护鞋/靴 ）、安全警示标志（ ）、其他
的防护装备（ ） 11 交叉作业的安全措施：
清场安全措施：作业者与作业工具必须全部带离；应封堵的作业口必须全部封堵；进出口必须12
全部关闭；解除作业现场封闭措施；清除火源。 应急处置措施（方案）： 13
编制人 ： 14 其他安全措施：
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实施安全教育/安全技术交底人： 接受培训/安全交底人员： 申请单位意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
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