分项工程名称：现场浇筑梁（板） 所属分部工程名称：上部构造预制和安装 所属建设项目： 工程部位：（桩号、墩台号、孔号） 施工单位： 监理单位： 基本要求 项 次 1∆ 2∆ 实 测 项 目 3 规 定 值 或 允 许 偏 差 在合格标准内 10 ±10 +5，-10 ±30 ±20 +10，-0 +5，-10 ±0.15 8 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 减分 减分 监理 意见 8 9 10 平均、代表值 质 量 评 定 合格率（%） 1 1 1 11 2 权值 3 2 1 得分 检 查 项 目 混凝土强度（Mpa） 轴线偏位（mm） 梁（板）顶面高程（mm） 高度 4∆ 段面 顶宽 尺寸 （mm） 箱梁底宽顶、底、腹板或梁肋厚 5 6 7 长度（mm） 横坡（％） 平整度（mm） 分项工程得分 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 分项工程评分： 质量等级： 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月
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