论文摘要：高职院校是培养高素质应用型人才的摇篮，创新教学模式的建立与发展关系到人才创新能力的培养，接受、体验、发现、研究和创新相结合的五步创新教学模式是适应高职教育，培养具有创新能力的高素质应用型人才较好的创新教学模式。
创新是一个民族进步的灵魂，是国家兴旺发达的不竭动力…1。培养具有创新意识与能力的一流人才，是一个庞大的系统工程。高校的创新教育是其中不可缺少的重要环节。。《基础》是一门与实践结合较为紧密的技术基础课，在教学中开展创新教育，是应该的也是必须的。对高职院校而言，仅仅做几个实验和一次课程设计是远远不够的。2006年在对机制0507／08班的《机械设计基础》课程教学中试探性的进行了创新教学改革，现将取得的经验总结如下。
1五步创新教学模式的建立
传统的教学方式主要以接受教学为主，教师讲学生听，重视书本知识的“灌输”，忽视了对学生知识运用能力和创新能力的培养。。
1．1接受
接受就是指在处理基本理论教学时，要明确学生应接受哪些知识的问题。学生对的接受程度和对其初步的感性认知是五步创新教学模式的基础。接受也就是老师应重点讲解什么内容的问题。传统的重点在于因而不在于果，重视每一个公式、每一个论点的推导，而不重视知识的实际运用。创新教学要加大实践教学，就必然不能再一成不变的逐点讲解了。应只讲其结果而不讲其原因，以节省课时，然后尽可能多地进行实例分析，讲清机构的运动、特点和应用。
在对机制0507／08班试探性教学中，尽可能多的带现有模型和教具，在课堂上分析其运动和特点，并引入与之相应的实用简单机械，分析说明再此处利用该机构的优点，并尽可能多的带领学生到实验室进行现场教学。
1．2体验
体验是指要引导学生、要求学生从实际生产和生活中体验所学机构是如何应用的。也就是从实践出发，通过对各种简易机械进行机构分析，加深学生对各种常用机构的类型、特点与应用取得更深的认识。在接受教学的基础上，以作业的形式，要求学生对所学的机构按下面的表格进行分析：
该表要求学生独立完成，实例分析中若有N名学生的结果完全相同，则这些学生作业成绩X=100—30×N。实例分析要求画出机构运动简图，并分析该机构用在此处的优点，能否用其它机构代替等。
1．3发现
发现是指学生在体验中通过对简易机构的分析，发现其中设计不当或有待改进的地方。或通过对生活和生产的观察与思考，发现一些需要解决的问题。在教学中，要求学生完成两到三份通过观察、分析和思考而发现的一些需要改进或解决问题的分析报告，从而促使学生养成喜欢观察的好习惯，提高学生分析和思考问题的能力，这是一切创造和革新的前提。
1．4研究
研究是指学生对发现的问题再深一步研究讨论，提出改进或设计方案。在实施中，首先组织学生对提出的需要改进或解决问题的分析报告进行集体讨论，找出其中适合学生进行改进和设计的方案，然后以自愿的形式自行分组，在老师的指导和帮助下进行分析和研究，并提出改进或设计方案。为了保证教学质量，要求每位同学最少参加一个小组。设计方案不仅仅是纯机械的，大多数是机、光、电一体化，甚至纯电子的设计，应鼓励学生尽可能地利用所学、所知、或通过查阅资料所得的知识。这样，可以培养学生综合运用所学知识和查阅资料的能力，使本课程的教学效果，上升到一个新的高度。
1．5创新
创新是指对学生提出的比较好的、可行性高的设计方案进行初步设计和模型制作2。组织讨论、评比学生研究后提出的设计方案的可行性，从讨论结果中选出几个经过讨论、改进、可行性最大的设计方案，以小组成员为主干，全班学生为成员，在老师的指导下完成这些方案的初步设计和模型制作。
2选择性实施后发现的问题和改进设想
2．1改进评分标准。提高学生积极配合教师教学的程度
高职院校学生的知识基础和学习的积极性较差，好多学生在初期还能积极配合老师的教学，但当需要花费比较大的精力或遇到一点困难时，就不能即时完成老师布置的课外作业。因老师督促学生的手段较少，导致能按要求完成的学生仅有十几名。分数是评价学生学习成绩最直接、最重要的指标，也是老师约束学生最有力的手段。依据我院制定的考试成绩占70％，平时成绩占30％的评分标准，就算平时成绩为零分，学生也能及格。从而导致了一些学生的惰性心理。为了提高老师对学生的约束力，提议如图1对我院制定的评分标准加以改进。增强课外作业成绩，消除惰性因素，促使学生积极配合老师的教学工作。
2．2应加强实验和现场教学的管理
学生对实践兴趣极高，管理不好就无法进行教学。因而要充分发挥班干部的作用，并积极寻求其他老师和师傅的帮助，才能取得较好教学效果。
3教学效果分析
表2反映课程结束后，本班与未实施创新教学模式的机制0505／6班的教学效果对比：
从上表可以看出，虽然因自己能力和精力的问题，没有完全按照上述的教学步骤完成试点教学，但教学效果有较为突出的体现。
关键词：机械专业；基础课程设置模式；典型工作过程
职业教育与普通教育的区别点主要是：普通教育是“以知识为导向”，职业教育是“以就业为导向，以促进就业为目标”。大多数职业院校的课程与普通教育课程并无实质区别，均按学科体系设置，讲求学科的完整性、系统性，这与当代职业教育的要求即通过综合和具体的职业技术实践活动，帮助学生获得在实际工作中迫切需要的实际工作能力相差甚远。
当代机械专业职业教育课程必须及时吸收科技发展的最新成果，采用工学结合一体化课程体系，才能适应社会发展的需要。
现行的机械专业基础课程设置模式
机械专业基础课程包括：机械制图、机械零件、机械设计、计算机绘图、金属材料与热处理、公差配合、工程力学、机械制造工艺等8门课程，均是理论课。一般第一学期开设机械制图、公差配合；第二学期开设机械零件、机械设计、计算机绘图、金属材料与热处理；第三学期开设工程力学和机械制造工艺。
分学科设置课程还是沿用传统的单一的学科课程的组织模式，强调不同学科门类之间的相对独立性，强调一门学科逻辑体系的完整性；重知识传授。课程体系陈旧，三个学期才完成专业基础课程教学，节奏缓慢，教学效率低。同时，分科课程容易导致轻视学生的需要、经验和生活，忽略当代社会生活的现实需要，将学科与学科彼此割裂，从而限制了学生的视野，束缚了学生思维的广度。很多时候，我们发现学生在学完了一门课后，不知道学习这门课有何意义，在日后的工作中会起到什么作用。
重理论、轻实践职业院校大部分学生的认知特点是形象思维强于逻辑思维，实践学习效果好于理论学习，动手能力长于动脑能力。同时，部分学生缺乏强烈的学习动机以及主动探索、反思的学习习惯。如果在专业基础课教学中仍沿用传统的理论教学方法，那么，理论课程就很难实现“以服务为宗旨，以就业为导向，以能力为本位”的职业教育教学目标。
重应试教育、轻实用性现行的机械专业基础课程仍偏重于应试教育，未充分考虑到课程的实用性。应试教育具有选拔性和淘汰性，而职业教育面向的是全体学生，一方面必须使每个学生在原有基础上都能得到发展；另一方面必须使每个学生在社会所要求的基本素质方面达到规定的合格标准，使每个学生都成为合格的毕业生。因此，机械专业现行基础课程设置模式必须改革。
机械专业基础课程的新型课程设置模式
在技术与工作高度融合的时代，人们的认识以整体化的形式进行。。机械专业的学生，将来的工作对象是机器设备。新型课程模型就以减速器为载体，按照由简至难的顺序让学生学习减速器的拆装、绘制、测量、材料选择、校核等一系列典型的工作过程系统化课程，是与技能集成的教学过程。具体课程模式如图1所示。
新型机械专业基础课程设置模式的特点
符合学生职业成长规律人的职业成长不是简单的“从不知道到知道”的知识学习和积累，而是“从完成简单工作任务到完成复杂工作任务”的能力发展过程。《零件机械性能分析与测绘》是学生通过“工作”来学习的工学结合一体化课程，就是以减速器为载体，通过完成减速器中各种零部件的绘制、分析、检测等任务，把学生从较低发展阶段有序、有效地带到更高一级的发展阶段。同时，轴、轴承、键、螺栓、齿轮、箱体等相应工作情境构成了一个由易到难的工作和学习过程。
能激发学生的学习兴趣在现行的机械专业基础课程的课堂上，特别是金属材料与热处理、工程力学、公差与测量、机械制造工艺等理论性强的课堂上，学生睡觉、聊天、玩手机等现象比比皆是。问学生原因，回答大致为：听不懂；不想听；不感兴趣；不知学这些有什么用……在现实中，对实践活动感兴趣的人，比对纯粹理论感兴趣的人多得多。再加上多数职校学生是理论学习的“失败者”，对理论学习形成了恐惧和厌恶心理，如果再让他们整天在教室里学习理论，难以激发其学习兴趣。如按照“典型工作任务”展开课程，让他们尽快进入职业角色，通过减速器的拆装、手工绘图、计算机绘图、测量、检测、校核等工作过程的学习，边练边学、边学边练，则能激发他们潜藏已久的学习兴趣，从实践中体验到学习的成功感，从而激发出学习动机；同时，通过实践让他们深刻感受到理论学习的必要性，进而激发其理论学习的动机。
将理论知识与实践知识有机结合学科体系是由一门一门的基础课程组合而成的，为并行体系；而行动体系一体化课程是由一个一个的项目组合而成，为串行体系。《零件机械性能分析与测绘》这门课，就是按照典型工作过程展开的课程，其学习分别通过若干个学习任务来完成，每个任务均要求学生通过小组或个人动手实践直接掌握实践知识。在实践中遇到了问题，又使学生对理论的学习变成内在需要。学生在学习专业理论之时，又通过实践巩固理论知识，从而使理论知识学习与实践知识学习有机地结合在一起。
提高学习效率如果学生对专业理论知识的学习兴趣增加，同时又在实践过程中进一步学习理论知识，那么学生学习的效率将提高很多，理解也更深。以减速器为工作载体的《零件机械性能分析与测绘》课程由学科体系的三个学期、8门课改革为现在的7个学习情境、在一个学期完成，教学效率大大提高。
以学生为中心，进行各方面能力的培养与锻炼《零件机械性能分析与测绘》课中的每个项目都是一个完整的行动模式即工作过程，是一个获取信息——制定计划——做出决定——实施计划——检查控制——评定反馈的过程，如图2所示，在这一过程中学生各方面能力都得到了培养和锻炼。传统课程主要呈现显性知识，对学生综合职业能力提高的程度十分有限；而这门工学结合一体化课程，大大促进了学生综合职业能力的发展。《零件机械性能分析与测绘》是根据学习情境设计的，学生在工作中有独立进行计划工作的机会，在一定时间范围内可以自行组织、安排自己的学习行为，有利于培养创造能力。明确而具体的成果展示，有利于培养学生的自信心。自己克服、处理在项目中出现的问题，使学生学会面对困难。小组的讨论与合作，使学生学会与人的沟通与协作。项目教学也使学生学会了自主学习的方法，为学生终身学习奠定了基础。
参考文献：
[1]胡静.高职机械类专业基础课课程组织模式改革探讨[j].考试周刊，2007，（52）.
[2]李秋娟，吴岱.论机电类专业开设机械制图的差异[j].中国高新技术企业，2008，（7）.
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[4]f．劳耐尔．学习领域课程开发手册[m]．北京：高等教育出版社，2007．
关键词：翻转课堂；高职；机械设计基础；教学改革
中图分类号：G71 文献标识码：A 文章编号：1673-9132（2016）29-0033-02
DOI：10.16657/ki.issn1673-9132.2016.29.019
一、前言
《机械设计基础》作为高职院校机械类的一门重要专业基础课，具有较强的理论性和实践性。其多是采用课堂传统教学方式，即课堂讲授理论知识，再布置课后作业，让学生下课后练习，以实现课堂知识内化的教学模式。也有教师进行教学改革，采用项目导入式或任务驱动等研讨式教学模式，即教师先提出项目问题或任务，再在课堂上组织学生研讨问题、讲授理论知识、解决问题，但由于课堂时间有限，往往只能缩短理论讲授时间，研讨问题时间也受到限制，不能很好地保证教学的实施，其本质不能避免传统课堂的弊端①。而高职院校的学生普遍存在生源多样化、学习自主性和自律性不强、上课玩手机、没有学习兴趣等问题。这就造成了教学效果差、学生学不进、教师不愿讲的恶性循环，违背了职业教育的目的。因此，采取一种新的教学模式改变这种状况为大势所需。本文对翻转课堂模式在高职《机械设计基础》教学中的设计与应用进行了具体分析。
二、翻转课堂模式简介
传统的教学过程通常包括知识传授和知识内化两个阶段。知识传授是通过教师在课堂上的讲授来完成，知识内化往往需要学生课后通过作业、操作或者实践等形式来完成。翻转课堂则颠覆了这种形式。翻转课堂译自“Flipped Classroom”或“Inverted Classroom”，是指重新调整课堂内外的时间，将学习的决定权从教师转移给学生②。。2007年，他们录制了课件讲解，传到网上供学生补习使用。。在这种教学模式下，知识传授通过信息技术的辅助在课前完成，知识内化在课堂上经教师的指导与同学的协作来完成④。即课前，学生自主进行新知识的学习、了解新知识点的应用、小组撰写学习报告、提炼问题等，进行知识传递；课堂上，学生参与研讨活动，共同解决问题，从而获得深层次的理解，进行知识内化；课堂后，学生根据学习情况查漏补缺，结合职业能力需求，进行知识拓展活动。这与传统教学中的各个环节均有区别，见表1。
三、翻转课堂教学设计实例
《机械设计基础》课程翻转课堂的实施利用免费的蓝墨云班课手机APP，按照三步骤进行：课前知识传递、课堂知识内化、课后知识拓展。本文选取《机械设计基础》中“铰链四杆机构的基本特性”这一知识点进行翻转课堂教学模式的应用。
（一）课前知识传递
。
设计导学案如表2所示。
（1）连杆机构中急回特性的含义是什么？
（2）铰链四杆机构具有急回特性的条件是什么？
（3）判定下列机构是否具有急回特性？
（1）何为连杆机构的压力角和传动角？其大小对连杆机构的工作有何影响？
（2）何为连杆机构的死点？是否所有四杆机构都存在死点？什么情况下出现死点？
（3）举出避免死点和利用死点的例子。
（二）课堂知识内化
第一步，进行课前学习效果检查、评价――根据班级分组情况，小组代表回答导学案中所列问题，并根据回答情况进行讨论、分析。第二步，引出课堂任务――如图1所示缝纫机踏板机构，已知AB=4mm，AD=11mm，BC=16mm，若BC为机构的最长构建，问：（1）CD应满足什么条件，缝纫机踏板机构才能为曲柄摇杆机构？（2）该机构在工作时，出现卡死现象如何处理？第三步，和学生一起谈论学习内容，分析任务.第四步，引导学生进行任务实施，并进行评价分析。第五步，进行“技术”闯关――学生小组讨论解决课后相关习题（在此不一一叙述）。第六步，进行总结评价，并根据考评表（表3）组间、组内同学相互打分。
（三）课后知识拓展
课后，教师在云班课平台创建各种活动，如问卷调查、头脑风暴等，实现课后交流。本知识点创建一个活动：利用Pro/E软件模拟验证铰链四杆机构有曲柄存在的条件。
四、结语
翻转课堂模式为“以学生为中心”提供了可实施途径，真正做到了“因材施教”，转变了教师和学生的角色：学生是主动内化知识的学习者，教师是学生学习的指导者、解惑者、课堂活动的组织者，并注重课前、课中的小组活动，利于培养学生的协作精神，利于职业素养的培养。总之，将翻转课堂教学模式应用于高职《机械设计基础》课程中，非常利于学生对知识的掌握、吸收，能够创建高效课堂。
注释：
① 陶冶.基于翻转课堂理念的信息化教学模式研究[J].中国管理信息化，2015（18）：250-251.
② 何克抗.从“翻转课堂”的本质，看“翻转课堂”在我国的未来发展[J].电化教育研究，2014（7）：5-16.
关键词:高层建筑地基基础设计施工质量
Pick to: south China sea beach vacation in a complex along the coast to see table laid the five-star hotel, hotel apartment and holiday apartment (height is 9 layer-24). Structure of reinforced concrete frame for cut system. In order to guarantee the foundation foundation and the main structure of the safety and design use fixed number of year, according to the actual situation of local we to design the research and deepening, the construction technique and quality were discussed.
Keywords: top design of building foundation construction quality
中图分类号： TU97 文献标识码： A 文章编号：
工程概况
该项目地处南海海滨，距海边最位线约50m，地形开阔平坦，原始地貌为海滨沙丘，距历史上曾经发生地震断裂带约8KM。场地经工程详勘揭示由表至底依次为浪冲淤积海砂、粉砂、含粘性土粉砂、粘土质中砂、含砂粉质粘土、强风化砂砾岩、中风化砂砾岩。其层厚分别依次为0.5-3.0m、4.5-8.30m、0.7-5.9m、0.9-9.0m、0.3-5.9m、4.6-21.0m、未揭穿。地表1-4层经标贯实测平均击数为14.35击，具有中等液化特性，属抗震不利地段。工程详勘结论提议首选钻孔与冲孔大直径基桩，次选预制预应力高强砼管桩。建设方基于工期和场地文明施工环境考虑选用后者，但消除液化影响的措施也将跟进。
1建筑施工图深化
我们对该项目进行了深化的设计如下：
1、阳台栏杆骨架设计使用普通型钢，面层仅用一般防腐油漆，用上不足一年就会出现漆皮锈脱，海边景观小品雨罩施工完使用半年就重新油漆，竣工二年至今已维修了三次。
2、每户阳台仅设计一个地漏，通常设计人也都是按降水量和汇水面积计算，只一个就够了，但实际上遇到台风暴雨往往地漏会被飘落物遮盖，雨水会迅速积满漫入室内，户内物品将被浸泡至损。而我们在每户阳台上翻边留设一个或多个溢水孔，孔底距阳台面上1～2㎝，但底于户内地面4～3㎝，孔数根据阳台面积定。
3、通常阳台与室内高差设计为5㎝，而根据当地暴雨强度往往很难及时排干，积水容易漫入室内。
4、我们的住宅楼设计为内通廊式，每户的空调外机都是紧靠通廊布置，夏季必然会给通廊上过往人们不适的感受。
5、铝合金门窗优化设计：
铝合金型材选用根据所用楼层高度不同而承受风压差异分高、中、低三区，分别按受力分析选用型材和玻璃以及固化片厚度，区分使用中空玻璃和单层玻璃的部位。如室内廊道边窗户、楼梯间窗户等不需安装空调的房间、空间只用单玻，安全玻璃使用要求严格按规范要求；推拉门的下滑轨通常是随意留出高于楼地面，概不考虑清扫是否便利，纱门设在内侧，其轨道如突出地面将导致出入和清扫均不方便，如下凹不利清扫，我们将下滑料重新设计，纱轨移向外侧，既有利清扫，又不留出入障碍，充分体现了人性化设计理念；充分考虑热带海洋气候环境，门窗设计对室内空气流动十分重要，开启面积与成本控制要作性价分析与取舍，平开窗密闭性好，强风作用下不产生振动，但造价相对于推拉窗会高些，这要根据建筑类别作出性价比分折而决定。设计单片玻璃面积不宜过大，否则因室内开动空调产生内外过大温差会导致玻璃自爆。
6、当房屋设计有退台层时，卫生间或厨房排气排烟口不能直接上升排出，如果不负责地拐弯伸出墙外完事，排出的烟味和卫生间异味，会让退台层及以上人们难于承受。
7、由于海洋气候影响，有时暴雨强度极大，过程长，往往造成室外场地、道路顷刻一片，特别是地下车库往往会遭爱惨重损失。为此我们将原总图设计小区道路标高上抬1.5m，地下车库地面上抬0.8m，均高出市政道路2㎝，出现特大强度降水情况，雨水均能自然排入市政排水道，不需泵排，节约了物业管理开支。
8、外立面上设计无管化，这是一种建筑外立面设计倾向，但立管在平面位置应考虑隐蔽和方便检修。建筑施工平面图中阳台排水立管布置紧贴阴角，对于立面美观整洁要求，高层建筑管道采用水泥石棉板围合遮掩立管，侧壁留设检修门，外表饰面与周边墙面协同，屋面雨水排落口设在内廊边，既便利检修又不在外墙面显露立管。
9、阳台排水只设一个排水地漏，洗衣机污水和雨水混排，这样存在二个隐患，一是雨水地漏中间被洗衣机排水管占据，周边孔洞面积少了，下暴雨时阳台会积水漫进室内，污水未进入生化池处理而直接进入市政雨水管网导致环境污染。
10、施工图中只设计了主要出入口上雨篷，而底层各户均有到花园的出入口，建筑外饰面又是面砖和干掛石材，随着房屋年代增长，这些都将是安全隐患。
二结构施工图优化
1、初步设计中结构概念设计阶段十分重要，在满足建筑功能要求前提下，高层住宅尽可能采用剪力墙结构，有些项目没有考虑抗震建筑规范中对不同的结构体系对相同的高度，其钢筋砼结构抗震等级不同。建筑方案定为多边形柱，结构没做调整，结果计算下来框架柱所承担地震水平剪力大于地震剪力总值的10%，分类为框架剪力墙结构体系，抗震等级比同高度的剪力墙结构体系高一级，造成剪力墙中约束边缘构件的截面配筋率、配箍率随之升高，造价亦随之升高。
【关键词】制药企业；机械设备管理；问题；措施
前言
工业化的进程带动了制药市场的繁荣，在当今的药用市场上，各个制药的企业和商家都采用了机械化的生产工艺，因此对于机械设备的依赖性也逐渐的提高。对相关的机械设备进行科学有效的管理一方面能够为企业节约大量的费用开支，完善企业的财政管理，另一方面又能够提高机械设备的使用效率，提高企业的制药能力。
1、制药企业机械设备管理中出现的问题
1.1 管理制度不完整
由于管理意识淡薄，因此在企业内部没有形成一个科学的管理制度。机械设备的管理没有落实到具体的个人，常出现管理的盲点，造成一部分设备没有受到合理的利用，浪费了能源。而一部分长期投入使用的机械设备，没有得到及时的保养和维修，大大缩短了其使用的寿命。由于对于机械设备的管理经验欠缺，也不能够对机械设备的发展和变化进行及时的跟踪和反馈，机械设备普遍落后，没有进行及时的更新换代。
1.2 专业不足
机械设备的管理工作不仅是管理部门的一个基本的工作方面，同时也需要技术部门的配合。一些机械设备在使用的过程中，随着使用年限的延长和使用方法手段的差异，将会出现不同类型的问题，此时，需要技术人员进行处理和维修。科学合理的维修工作能够延长机械设备的使用寿命，为企业缩减大量的设备引进资金。但是，通过对现存机械设备的调查数据分析，目前的机械设备管理人员的专业技能水平有限，专业理论掌握欠缺，对机械设备不能进行有效地管理。
1.3 重视程度较低
调查显示，当前的制药企业在生产中对于机械设备的重视程度偏低，思想意识上的薄弱直接影响了后面的维护管理工作。设备维修管理重视程度偏低主要体现在技术运用、人才运用两方面。技术是设备管理的保证，依靠技术才能使设备运行效率不断上升，让设备管理质量达到预期效果。人才永远都是各个行业发展的动力，而制药设备管理人才在专业技能、设备理论、职业素养等方面，存在显著的不足。长期以来，企业对设备管理缺乏正确定位，设备管理更多地被看成是花钱的工作，因而得不到足够重视。
1.4 设备更新较慢
机械设备随着技术的创新而逐渐更新换代，部分企业从眼前的效益成本出发，不愿意采用新的设备，长时间沿用老旧的机械，严重制约了企业的生产效率。
2、完善制药设备管理的有效措施
2.1 树立标准，参照准则
各类科学技术的发展使得机械管理开始创建“标准化模式”，这种先进的机械设备管理在制药企业中的运用十分普遍。首先，实事求是。从当前机械设备管理的实际情况出发，建立一套科学完善的管理体系。其次，遵循规律。从机械设备管理具体的实践情况作为依据，为制药企业制定科学化设备管理准则的指定给予指导。提高企业机械设备的科学管理方案，及时针对日常的设备管理不足加以改进。
2.2 人员考核，转变观念
对制药机械设备管理人员的工作采取考核制度，可以大大提高其参与工作的积极性，显著减少设备的损失与能耗，防止设备故障的意外出现，避免在设备维护上投入过多的资金。这些工作的开展对于制药企业设备性能的增强都是很有意义的。不可否认，制药企业人员的管理培训、考核工作对于医药机械设备管理水平改善作用显著。但在考核过程中还需要引导人员转变自己的观念，从不同的角度去看待机械设备管理工作，以促进管理工作质量的改善。制药机械设备管理的思想观念科学性能决定管理者的工作行为，“质量至上，管理第一”，这是制药设备管理过程必须全面贯彻的工作理念。创建新型的机械设备管理体系应该依赖于管理模式、技术、人才的运用。在考核制度、观念转变的过程中能够显著改善设备的管理效率。
2.3 预先防范，搞好维修
长期以来我国的制药企业对于设备的管理都没有给予足够的重视，很多设备故障是可以预先防范的。但企业非得在故障出现后才采取方案处理，整个维修工作以事后维修为主。从先进的管理理念看，早期的事后维修方法已经满足不了制药生产企业的需要，先进的管理模式被研究使用，这给设备故障的防范提供了有效依据。众所周知，制药其实是一个“高收益”行业，制药企业要想保证最终获得的经济利润增大，则对于机械设备的管理时就需要把经济效益作为管理的最终目标，以为企业带来更多的经济利益。“预先防范”工作的开展能够帮助企业尽早排除故障，做好维修方面的工作准备。事前维修是针对故障出现之前采取的防范措施，选择先进的科学技术及时监测设备不同的组成结构，对设备运行存在的故障进行科学诊断、排查，以及时制定方案限制故障。将事后维修改成事前维修对制药企业医药机械设备管理而言是未来发展的主流，事后维修仅是在故障出现后采取的策略，本质上是一种“被动”的管理模式，其会造成整个设备生产线中断、大批药品质量达不到标准，其造成企业的损失是不可估量的。而事先维修则是一种主动性的措施，其能赶在故障出现之前就进行相应的预防，把故障问题尽早处理好，有效降低了设备故障的概率，避免了设备故障造成的生产中断等问题，确保了整个生产流程的顺利运行。
2.4 引用技术，模式创新
经济全球化发展以及成为世贸组织一员，这些都意味着中国医药产业必须要更上一个层次。这样才能在激烈的国际竞争中占据优势，在占据优势的同时创建属于本国的医药制造品牌。“信息化”是21世纪得新概念，其涵盖了许多现代先进理念。在制药企业设备管理中引进先进的计算机技术，能够改变人工检测中存在的不足，提高故障诊断的准确性，为后面的维修工作带来很大的方便。制药企业对于内部事务管理采取信息化，能够对制药生产活动中的数据科学处理调整，以创建一个庞大的数据库。在出现故障或处理之后则能随时调用数据，以促进机械设备的故障处理率的改善。
[关键词] 食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜下硬化剂注射；普萘洛尔
[中图分类号] R571.3 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2010）11（a）-019-02
The clinical study of treatment of esophageal and gastric varices bleeding by endoscopic injection scolerotherapy combined with propranolol
ZHEN Zhongwei, TONG Xuecheng, ZHEN Jian, CHEN Dinggui
(Department of Hepatology, the Third People′s Hospital of Changzhou City, Jiangsu Province, Changzhou 213001, China)
[Abstract] Objective: To observe the cirrhotic patients with bleeding esophageal varices endoscopic sclerotherapy combined with oral propranolol, and simple endoscopic sclerotherapy hemostasis success rate and rebleeding rate. Methods: 115 patients were selected for effective follow-up, 59 were treated with sclerotherapy, and 56 were treated with sclerotherapy combined with oral propranolol therapy, all patients observed for 12 months, compared the success rate of bleeding between the two groups and re-bleeding incidence. Results: The sclerotherapy group and combined treatment group before treatment and at all levels constitutes the value of Child-Pugh score differences between groups was not significant(P>0.05). Sclerotherapy group and combined treatment group success rate of hemostasis was no significant difference(P>0.05). However, rebleeding rate, combined treatment group than in the sclerotherapy group was significantly lower(P
[Key words] Esophageal variceal bleeding; Endoscopic sclerotherapy; Propranolol
。本研究笔者对本院2007年以来收治的115例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血住院患者进行了临床疗效观察，比较内镜下硬化剂注射治疗联合药物治疗与单纯硬化剂治疗的近期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
115例患者均因上消化道出血于2007年4月～2010年2月住本院治疗，临床表现为呕血、便血及黑便，经B超或腹部CT确诊为肝硬化，并经胃镜证实系食管胃底静脉曲张破裂出血。其中，男81例，女34例，年龄34～78岁，平均（52.3±14.4）岁。乙肝后肝硬化78例，丙肝后肝硬化14例，血吸虫性肝硬化5例，酒精性肝硬化15例，原发性胆汁性肝硬化3例。6例患者曾行脾切除加贲门周围血管离断术。肝功能Child-Pugh改良法分级：A级19例，B级71例，C级25例。食管静脉曲张程度内镜分级按照2004年中华消化内镜学会制定的分级标准[2]，轻度14例，中度72例，重度29例。所用患者均无β-受体阻滞剂应用禁忌证。
1.2 方法
将115例患者随机分为硬化剂治疗组及联合治疗组。硬化剂治疗组（59例）给予常规抑酸、止血、对症、支持治疗，住院后24 h内行内镜下硬化剂（5%鱼肝油酸钠）注射治疗。联合治疗组（56例）在硬化剂注射治疗基础上加用普萘洛尔片口服，剂量为10 mg，tid，并根据患者耐受情况、血压、心律情况适当调整剂量，使静息心率较治疗前减轻25%或心率在60/min左右，长期服用。随访1年，观察两组患者的止血成功率、6个月及12个月再出血发生率。
1.3统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者Child-Pugh评分比较
硬化剂治疗组及联合治疗组治疗前各级别构成及Child-Pugh评分值组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
2.2 两组治疗方法疗效比较
硬化剂治疗组及联合治疗组均有较高止血成功率，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），但6及12个月再出血发生率，联合治疗组明显低于硬化剂治疗组，其中12个月再出血发生率组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者严重的并发症之一，临床表现为呕血、便血、黑便，出血量大，病情危重，病死率高。肝硬化失代偿期患者门静脉高压，胃底部门静脉系的胃冠状静脉与腔静脉系的膈静脉、食管静脉和半奇静脉吻合，形成食管下端与胃底静脉曲张，而曲张静脉由不结实的黏膜下层所支撑，由于曲张静脉内压力增大及血流增多，使管壁变薄易发生食管静脉曲张破裂出血。当静脉压力较高时，出血较凶猛不易自行止血，在内镜下常表现为持续性喷血。此类患者肝功能差，常合并凝血功能障碍，易因大失血致死[3]。由于食管胃底静脉曲张破裂出血有较高的病死率及再出血发生率，临床治疗的关键是控制急性出血及预防再出血。目前临床治疗手段包括药物、三腔二囊管压迫、外科分流术和内镜下套扎、内镜下硬化剂注射术等多种治疗方法 [4-7]。
内镜下硬化剂治疗已有50年历史，被公认为治疗和预防食管胃底静脉曲张出血的有效方法之一。硬化剂注入曲张静脉内可引起血管壁凝固坏死和静脉血栓形成，产生止血效果，随后周围组织出现炎症、瘢痕致血管消失。急诊止血时间短，止血有效率高[8]。与三腔双囊管压迫及静脉注射生长抑素相比，硬化剂注射止血在控制出血及降低病死率方面均优于前者[9]。本研究表明单纯硬化剂治疗组及联合治疗组均有较高的止血成功率。
预防止血后食管胃底静脉曲张再出血的关健是积极降低门静脉压力和血流量。普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，通过阻滞β肾上腺受体减慢心率，降低心输出量及收缩内脏血管，内脏循环血容量相对减少，从而减少门静脉血流量，肝窦内压降低，降低门静脉压力；普萘洛尔还可抑制α受体引起的内脏动脉血管收缩，血流量减少致门脉压下降。有研究指出普萘洛尔可使首次出血危险性降低40%[10]。硬化剂注射后继以普萘洛尔长期维持治疗可使门静脉血流量减少及改变肝窦前阻力，使进入胃-食管侧支循环的血流量减少，这使硬化剂注射治疗后残留的较小曲张静脉承受的压力减少，从而延缓静脉曲张的加重，降低硬化剂注射后再出血率[11]。本研究表明，在应用硬化剂治疗止血后长期服用普萘洛尔预防再出血发生率较单纯硬化剂治疗更好。笔者认为内镜下硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的高止血率及普萘洛尔降低门静脉压力较好疗效，使其联合应用疗效更佳，值得临床推广。
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