编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 从业人员健康检查表 体检日期： _______ 年_月_日 昭 八、、 片 单位： 姓名： 工种： 既病 往史 病 单位性质：全民、集体、合资、个体 性别：男、女 年龄： 工龄： 名 岁 民族： 文化程度： 联系电话： 肺结核 皮肤病 年 肝炎 身份证： 痢疾 伤寒 其它 患病时间 心 体 征 肝 脾 皮肤 手癣 指甲癣 其它 肺 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病 医帅签名 或 X胸 线胸 部 拍 医帅签名： 检查项目 透片 检查结果 检验帅签名 实化 验验 室单 检附 查后 大便 痢疾杆菌 伤寒或副伤寒 肝 功 能 爸丙转敏酶 HBsAg HBeAg 其它 检查结论： 卫生监督机构意见： 主检医师签名： （公章） （公章） 月 日 年 月 日 年 HBsAg阳性者需作 HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经宣、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制