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工伤赔偿上诉状范文

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原告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:______________

住址:________________电话:_____________

被告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:______________

住址:________________电话:_____________

诉讼请求__________________

_________________

事实与理由_________________

_________________

此致

________________人民

具状人(姓名)

________年____月____日

附:_________________合同副本__________份。

本诉状副本______份。

其它证明文件_____份。

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