委托单位：_________________
法定代表人：_________________职务：_________________
受委托人：_________________姓名：_________________工作单位：_________________
职务：_________________电话：_________________
姓名：_________________工作单位：_________________
职务：_________________电话：_________________
现委托上列受委托人在我单位与纠纷一案中，作为我单位的诉讼(审)代理人。
代理人的代理权限为：_________________全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。
代理人的代理权限为：_________________一般代理，并特别授权收诉讼文书。
委托单位：_________________(章)
法定代表人：_________________
受托人：_________________
年 月 日