为规范我院处方/医嘱点评工作，提高处方质量，促进合理用药， 保障医疗安全，根据《合理使用抗菌药物》、《处方管理办法》和我院《处方点评管理办法》等相关制度，我院处方点评工作小组/临床药学及相关科室专家对我院11月份门诊处方及住院医嘱随机抽取进行点评。旨在规范处方/医嘱管理，规范抗菌药物临床合理使用，提高我院临床药物治疗水平。 门诊处方点评结果如下： 一、西药处方点评
11月份随机抽取11月16日、11月19日、11月26日门诊西药处方共100张，填写“门诊西药处方点评工作表”，进行统计分析：处方医师及药师签字完整，无缺少签字情况，未发现特殊使用级抗菌药物在门诊使用。100张处方中，平均每张处方的用药品种数为2.87种，抗菌药物的处方比例为61%，注射剂使用率为47%，药品通用名占处方用药的百分率为100%，国家基本药物使用率64.46%，平均每张处方金额 49.46元，合理处方的比例为94%（标准为≥95%）。在抽取的处方中，不合理处方共有7张，：
（一）不规范处方：
1、开具处方未写临床诊断或诊断书写不全。 2、单张门急诊处方超过五种药品的。 （二）用药不适宜处方： 1、适应症不适宜的。 二、中药处方点评
中药处方平均每张费用中药为241.18元。中药不规范处方有3张，主要存在的问题如下：
1、处方前记内容缺项；
2、处方临床诊断书写不清；
3、单张处方超过7日用量，未注明原因。 门诊处方点评附表如下：
11月份门诊处方点评表1
月份 随机抽取处方数（张） 合理处方数（张） 不合理处方数（张） 合理处方比例（%） 不规范处方比例（%） 不合理处方比例 用药不适宜处方比例（%） 超常处方比例（%）
11月份门诊处方点评表2
不合理处方类型 11月 4 1 11月 200 193 7 96.5 4 2 1 （1） 不规范处方 1-1 1-2 1-3 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定） 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的 未使用药品规范名称开具处方的 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 2 2 1-11 单张门急诊处方超过五种药品的 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急1-12 诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、1-13 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的 1-14 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”1-15 的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的 1 (2) 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 (3) 1-1 1-2 1-3 1-4
用药不适宜处方 适应证不适宜的 遴选的药品不适宜的 药品剂型或给药途径不适宜的 无正当理由不首选国家基本药物的 用法、用量不适宜的 联合用药不适宜的 重复给药的 有配伍禁忌或者不良相互作用的 其它用药不适宜情况的 出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方 无适应证用药 无正当理由开具高价药的 无正当理由超说明书用药的 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 1 1 1 1 住院医嘱点评
11月份医嘱点评表1
月份 随机抽取病历数（份） 合理病历数（张） 存在不合理情况的病历数（份） 存在不合理情况的病历比例（%）
11月份随机抽取住院病历共40份，填写“医嘱合理用药点评表”，进行统计分析：未发现严重的用药不合理情况。40 份病历中，合理医嘱62.5%（标准为≥95%）。主要存在的问题有以下几项：
（一）超常医嘱 （1）无正当理由超说明书用药：如儿科病历号为20086804四岁患儿因“支气管肺炎”入院就诊，给予“注射用细辛脑”，而新“注射用细辛脑”说明书中明确注明“6岁以下儿童禁用”。
（2）内一科病历号20086238患者诊断为“晕厥原因待查”、病历号20086121诊断为“后循环缺血”、内二科病历号20086497诊断为“类风湿性关节炎”等的患者，也同样使用了抗菌药物，为了预防细菌感染而使用抗菌药物是目前抗菌药物使用中仍存在的误区。
（二）每日给药频次不符合说明书要求：如：阿莫西林类和头孢类抗菌药物按说明书要求都应该多次给药，而病历中多次出现每日给药一次的情况。主要表现如下科室：内一科20086238使用哌拉西林钠舒巴坦钠一次3.375g，一日一次。外二科20086797给予阿洛西林钠一次5g，一日一次。儿科20086888、20086836、20086865均给予头孢米诺一日一次给药；阿莫西林钠舒巴坦钠一日一次给药。 （三） 遴选药品不适宜 表现在用药档次过高、不符合药物使用特点、或存在潜在不良反应或作用，如外一科20086955患者诊断为“两侧髋关节发育性脱位”患者术后给予头孢唑肟钠，预防感染用。
11月 40 25 15 37.5 （四）抗菌药物分级管理制度执行情况不佳：限制使用级抗菌药物未经主治以上医师签名的病历有1例，希望今后的工作中能加强该方面的管理。
(五)用法、用量不适宜：此次抽查未发现药物使用剂量偏小的情况，多见中药制剂和抗菌药物的给药剂量偏大或超量的情况。中成药超说明书推荐用量使用：患者单次使用红花注射液40mL静脉滴注，而药品说明书中用量最大的剂量为单次静脉滴注20mL，每日1次。本次有三例病历患者红花注射液单次使用均为40ml，内一科20086137；外二科20087016、20086936。
（六） 抗菌药物的不合理使用：主要表现在开始使用、更改、停药未在病程中描述原因或原因不够明确。这是各科室普遍存在的现象。
各科室 住院患者抗菌药物使用率和使用强度
住院患者抗菌药物使用强度 71.91 142.63 11.12 78 76.92 65.98 37.38 3.53 35.34 住院患者 抗菌药物使用率 80% 80% 40% 60% 60% 100% 100% 20% 67.5% 11月份 内一科 内二科 外一科 外二科 妇产科 儿科 肛肠科 针灸科 平均 注：根据国家相关规定，二级甲等医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%， 二级甲等医院住院患者抗菌药物使用强度不超过40DDDs。
建议医务科加强临床医师业务知识的培训,增强临床医师对抗菌药物不合理使用危害性的认识,建立督查机制,仔细阅读药品使用说明书，提高用药技术，克服联合用药程中预防用药与过度用药的矛盾,逐步规范药物的合理使用。药剂系统人员要严把药品质量关，把好处方审查、调配关口，解决好“事前干预”和“事后干预”两个环节，积极落实“四查十对”等有关规章制度，掌握与处方医生的沟通技巧，为患者提供更好的药学服务。
2014
处方医嘱点评工作组 年11月30日
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