急性重症胰腺炎病历之欧阳学创编

自己/可靠

时间：2021.03.03 创作：欧阳学 主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。

现病史：患者于前日下午1时左右呈现上腹部疼痛，剑突下为甚。疼痛剧烈难以忍受，呈继续性，放射至腰背部，伴随呕吐，呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。怀疑为急性重症胰腺炎（SAP），经过对症治疗。患者腹痛缓解，并逐渐呈现腹胀。因患者病情较重，于昨日下午2时就诊于我院急诊科。病发以来精神差，未进饮食，无年夜小便。

既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。后发明有HBP，自服降压药（倍他洛克 1pg bid）平时血压控制在120/80mmHg。屡次复查尿惯例Pro+++。既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史， 否定结核接触史，无药物及食物过敏史。无外伤史。 系统回顾：

头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙

痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统 无长期低热、冷汗、消瘦史。无咳嗽咳痰，无呼

吸困难。

循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿（+/—）、

无腹水，头晕、头痛、晕厥。

消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、

黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、

排尿困难，血压增高、颜面水肿史一年。

欧阳学创编

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内排泄与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、

烦渴多尿、水肿，无显著瘦削或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素冷静，无性功能修改。

造血系统 无皮肤惨白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无

心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋凑趣、肝脾年夜，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动

障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障

碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。 个人史：出身并生活于。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否定性病史与夜游史。 婚姻史：已婚，25岁结婚，配偶体健。 月经史及生育史：12 ，1001。 家族史：怙恃有HBP，否定DM、 CAD等的遗传相关疾病，否定家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。 体格检查

体温37.5℃ 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg

一般情况：发育营养良好， 痛苦脸色、自主体位、神志清晰，与医师合作。

皮肤粘膜：有轻度色素冷静， 双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。

全身及局部浅表淋凑趣：颏下淋凑趣、耳前淋凑趣、耳后淋凑趣、枕后淋凑趣、颏下淋凑趣、颌下淋凑趣、下颌下淋凑趣、颈前淋凑趣、颈后淋凑趣、锁骨上淋凑趣、腋窝

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淋凑趣、滑车上淋凑趣、腹股沟淋凑趣、腘窝淋凑趣无肿年夜、触之无压痛。

头颅：头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽散布均匀。

眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等年夜等圆。对光反射存在、集合反射存在。 耳：听力尚佳，无流脓及乳突压痛。

口腔：无臭味，唇惨白，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。

颈部：无抵当，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿年夜。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸23bpm，节律规整。 肺

视诊 双侧呼吸动度相等。

触诊胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊叩诊清音，肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8

肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度约5.5cm。 听诊双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿

性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。 心

视诊 心前区隆起视诊不满意。

触诊 心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。

叩诊心界略年夜，左、右浊音界如下：

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右侧cm 2.5 2.5 3 肋间 II III IV V 左侧cm 3 4 7 8.5 锁中线与前正中线的距离为7cm

听诊 心律齐、心率128bpm、心音S1>S2 ，无奔马律，无

杂音。无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率128bpm。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 （见专科情况）

肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发明肿物，无狭窄与压痛。 外生殖器阴毛散布正常，外阴发育正常。

脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。 四肢 无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限。

神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。 专科腹部查体

视诊腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动

涉及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。 触诊腹壁张力高。全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛

（—）。无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。

叩诊移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁

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中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。 听诊肠鸣消失，未闻及血管杂音。 实验室及特殊检查 血惯例：WBC18.7×10 /l RBC4.8×10 /l HGB158g/l

HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414g/l NP85.5%

尿惯例：黄，微浊。PH5.0Pro+++酮体—WBC+

RBC+++Glu++++ 尿胆原+/—比重1.020上皮细胞管型++

肝 功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l

TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/l TP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3 TBA24.5umol/l

肾 功：BUN20.7mmol/l CRE299mmol/lGlu30.8mmol/lTP66g/l

电解质：Na132.3mmol/l Ca 24.6mmol/l CO216.7mmol/l

CL 99.7mmol/l K4.78mmol/l

血淀粉酶：1120u 尿淀粉酶：2409u

凝血四项：PT14.0s APTT41.2sTT20.9s FIB3.74g/l

腹水惯例：腹水混浊酱油色，无凝块。中可见少量淋巴及

间皮细胞，无癌细胞 卵白+，TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%。

腹水生化：Glu21.64 mmol/lTP 32g/lCL 95.4mmol/l AMY8332H/L

ECG提示: 1窦性心律128bpm 2 顺钟向转位 CT平扫： 1胰腺体积增年夜，界限不清。考虑急性胰腺炎。

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2 结石性胆囊炎 3 腹水。

血气阐发：提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH=7.457）

PCO221.1mmHg PO2 92.7mmHg

CHCO314.5mmol/l BE7.0mol/l SO298.0% ctHb13.7g/l

摘要

患者，尚东燕，女，27岁，会计。两天前患者于外出饮食后呈现上腹部剧烈疼痛剑突下为甚。疼痛呈继续性，放射至腰背部，伴随呕吐，呕吐物为胃内容物。于外院测血糖26.9～33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。依照SAP对症治疗，腹痛缓解，并逐渐呈现腹胀。来我院就诊，以“1.SAP、2.HBPIII级”收治入院。既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。家族史怙恃有HBP，个人史、婚姻史无特殊。

体检：体温37.5℃，脉搏128bpm，呼吸23bpm，血压120/80mmHg。神志清晰，脸色痛苦，查体合作。皮肤粘膜有轻度色素冷静，双下肢轻度凹陷性水肿。全身及局部浅表淋凑趣无肿年夜、触之无压痛。头颅形态对称，口唇惨白。颈部无抵当胸廓对称，呼吸23bpm。心律齐，心率128bpm，无杂音。腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动涉及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。腹壁张力高。全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（—）。无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。肠鸣消失，未闻及血管杂音。脊柱、四肢、神经反射正常。

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实验室及特殊检查：血惯例WBC18.7×10 /l；尿惯例，Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮细胞管型++。血淀粉酶1120u，尿淀粉酶：2409u。

腹水惯例腹水混浊酱油色，无凝块；卵白+，TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%。腹水生化Glu21.64 mmol/l、TP 32g/l、CL 95.4mmol/l、AMY8332H/L。CT平扫1 胰腺体积增年夜，界限不清。考虑急性胰腺炎；2 结石性胆囊炎；3 腹水。血气阐发：提示代偿性代谢性碱中毒。

入院诊断: 急性重症胰腺炎 结石性胆囊炎 高血压III级 失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒

医师签名： 时间：2021.03.03 创作：欧阳学 欧阳学创编