认定机构名称（盖章）：
年月日
性别 年龄 姓名 身份证件号码 选择定点医院 □职工医保 □城乡居民医保 联系电话 口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害） 口脑血管意外后遗症 口冠状动脉粥样硬化性心脏病 口糖尿病 13慢性肺源性心脏病 口严重精神障碍 口心脏换瓣术后 口类风湿关节炎 □帕金森病□根屑病口系统性红斑狼疮 □慢性白血病（非放化疗〉口各种恶性肿瘤（非放化疗） 门诊慢性病 口慢性肾功能衰竭（非透析治疗〉 口风湿性心脏耨膜病 口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病 口癫痫 口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入） 口自身免疫性肝炎 口原发性甲状腺功能亢进症 口甲状腺功能减退症 口系统性硬化病（硬皮病） 申报病种名称 口肾病综合症 门诊口各种恶性肿瘤的放化疗 特殊口器官移植术后的抗排异治疗 口慢性肾功能衰竭透析治疗 口重型再生障碍性贫血 口血友病 口地中海贫血 重症 口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病 □肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症口普拉德-威利综合症口肺结核 口强直性脊柱炎口耐多药肺结核 □重度骨质疏松 申请人签名 申报病种情况（符合诊断标准项目） 认定医师签名： 年月日 认定医疗机构意见 审批意见 经办人： 年月日 备注
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