委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______，性别：_______，出生年月：_______，住址：_______，邮编：_______，电话：_______
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
1、代为调查
2、代为出庭
3、自行和解
4、接收调解
5、代为签署有效文书等。
特此委托！
委托人：_______
_______年_______月_______日