甲方：_____ _________________
性别：_________________出生年月：_________________
民族：_________________身份证号码：_____ _________________
家庭住址：_________________
邮政编码：_________________联系电话：_____ ______ _________________
乙方：______ ______ _________________
身份证号码：_____ _________________
所住地：_________________
鉴于,甲方于______________年________月_____________日 在乙方工作过程中受伤一事,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认,乙方于______________年________月_____________日 前已支付甲方医疗费共计_________________人民币_____元 ,(大写：_________________)。
2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上,甲、乙双方同意,按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：
A、停工期_______个月,
B、一次性伤残补助金_______个月,
C、一次性医疗补助金_______个月,
D、一次性就业补助金_______个月,
共计_______个月为基数,上年度社平工资为_______元/月,共计______________=______________
甲方：_____ _________________
___________年_______月__________日
乙方：______ ______ _________________
___________年_______月__________日