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有存款感情不和离婚协议书样本(12篇集锦)

来源:化拓教育网


有存款感情不和离婚协议书样本(12篇集锦)

有存款感情不和离婚协议书样本篇1

男方姓名:______

出生日期:__________

民族:______

身份证号:________________________

住址:__________________

女方姓名:______

出生日期:__________

民族:______

身份证号:________________________

住址:__________________

双方于____年__月__日在___________民政局办理了结婚登记手续。并生有一男孩,取名:______,____年__月__日出生。

现因双方性格不合,无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议。

一,双方自愿解除夫妻关系。

二,婚生子______由男方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费,教育费,保险费)。

男方应悉心抚养婚生子,不得有虐待,遗弃,家庭暴力行为。

女方每个月可以探望婚生子2次,也可以到学校探望,每周可与婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有协助的义务。探望权的行使以不影响学业为准。

三,财产分割

(1)房子归男方所有,双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定。

(2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权,彩电一台,洗衣机一台,家具一套,饮水机一台,沙发一套。梳妆台一个,储存柜一套。生活用品。总计约8000元。女方自愿放弃,

(3)双方确认无其它共同债权,无共同债务,存款各自所有。

四,离婚后,一方不得干扰另一方生活,方完全民事行为能力的人。

五,双方确认对方完全民事行为能力的人,能够自行处分自己的行为和财产。

六,本协议经双方签字后,待有效得法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫,欺诈,误解情形。

七,本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方:_________(签字)

女方:_________(签字)

___年___月___日

___年___月___日

有存款感情不和离婚协议书样本篇2

男方:__________________身份证号:______________

女方:__________________身份证号:______________

双方于______年______月______日在______依法办理结婚登记手续,由于婚姻证明遗失,于______年______月______日在______民政局申请补办了两本结婚证,结婚证字号为______号。现因多种原因导致感情破裂,双方自愿协议离婚。双方经协商,对子女抚养、财产分割及债权债务事项达成如下协议:

一、子女抚养

1、双方育有______儿______女,女儿______,______年______月______日出生,儿子______,______年______月______日出生;

2、女儿______已成年并成家立业,无需抚养;儿子______还未成家立业,今后的成家立业由______负责。

二、财产分割

1、______地的1幢住房属双方共同财产,该房屋所有权证编号为__________________,该房屋归女方所有;

2、位于______栋______单元______层______号住房属双方共同财产,该房产所有权证(或合同备案号)为__________________,该房产归女方所有,以上两处房产由______继承该产权并通过公证处公证,其他任何人无权继承。

3、位于______区______栋______单元______室住房属双方共同财产,该房产所有权证(或合同备案号)为__________________,该房屋归男方所有;

4、车牌号为______机动车,归女方所有;

5、车牌号______机动车,归男方所有;

6、车牌号______牌机动车,归男方所有;

7、双方名下的其他财产,凡不在本协议内的,归男方所有,财产的继承权同样归______继承,双方的存款归各自所有。

三、债权、债务的处理

在婚姻关系存续期间除女方隐瞒的负债外,其他所发生的一切债权和债务,与女方无关,由男方一应承担,包括______的房产、______的房产所欠按揭贷款的______万元由男方负责归还。若女方隐瞒负债的,由女方自行负责偿还。

在婚姻关系存续期间,由男方开办的______公司,股权归男方所有,并由男方经营,以利债务偿还,且公司今后的债权债务与女方无关。

四、其他

1、离婚后男女双方不得干涉对方的婚姻自由。

2、本协议一式三份,男方、女方、婚姻登记处各持一份,法律效力同等。

3、上述协议事项,双方保证真实属实,协议内容如有隐瞒、欺骗,责任自负。本协议未尽事项,由双方协商解决或通过司法程序解决,与婚姻登记处无关。

男方:__________________

女方:__________________

______年______月______日

有存款感情不和离婚协议书样本篇3

协议人甲方:__________________

协议人乙方:__________________

协议人甲方乙方双方于______年______月______日在__________________办理结婚登记手续。______年______月______日生育儿子______,因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、甲方与乙方自愿离婚。

二、儿子______由女方抚养,由男方每月给付抚养费______元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在______路______小区______室商品房一套,价值人民币______万元,现协商归女方乙方所有,由女方一次性给付男方甲方现金______万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有,存款归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

五、甲方可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回乙方居住地,如临时或春节探望,可提前一天与乙方协商,达成一致意见后方可探望。

本协议一式______份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人甲方:__________________

协议人乙方:__________________

______年______月______日

有存款感情不和离婚协议书样本篇4

甲方(男方):__________________,男,______年______月______日出生,______族,住______市______路______,身份证号:__________________

乙方(女方):__________________,女,______年______月______日出生,______族,住______市______路______,身份证号:__________________

甲乙双方于______年______月______日在______婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码______,婚后于______年______月______日生育一女儿,名______,因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、甲乙双方自愿离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

1、女儿______由乙方抚养,随同乙方生活,抚养费由甲、乙双方分摊,甲方每月支付女儿抚养费______元(大写:______),甲方应于每月的______日前将女儿的抚养费转账到乙方指定的______银行账户内,账号:______,如果女儿抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决;

2、抚养费支付到女儿年满18周岁,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时,双方协商确定支付数额和支付时间;

3、甲方每个月可以在不影响女儿学习、生活的情况下,探望女儿______次,甲方于寒暑假在征得女儿同意情况下可与女儿共同生活______天,如甲方临时或节假日探望,可提前一天与乙方协商,达成一致意见后可探望,乙方有协助的义务;

4、甲、乙双方任何一方对女儿身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、夫妻共同财产的处理

1、存款:双方确认无共同存款,双方各自名下的存款保持不变,归各自所有;

2、房屋:

(1)夫妻婚后共有房屋坐落在______市______路______住房一套。现协商该套房产归______方所有,______方同意在办理完离婚手续后配合______方办理产权变更手续。

(2)乙方名下房屋归乙方所有。

3、其他财产:

(1)甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有;

(2)甲方名下汽车______归______方所有。

4、甲方一次性给付乙方现金______万(大写:______元),此款在房屋产权变更手续办理后付清。

四、债务的处理

1、甲乙双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务;

2、甲乙双方任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

五、其他

1、离婚后,一方不得干预另一方的生活,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为。

2、甲乙双方承诺对该协议的字词义清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

3、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部分保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

甲方(男方):__________________

乙方(女方):__________________

日期:______年______月______日

有存款感情不和离婚协议书样本篇5

甲方(男方):__________________,男,______年______月______日出生,______族,住__________________,身份证号:__________________

乙方(女方):__________________,女,______年______月______日出生,______族,住__________________,身份证号:__________________

甲乙双方于______年______月______日在______婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码______,婚后于______年______月______日生育一女儿,名______,因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、甲乙双方自愿离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

1、女儿______由乙方抚养,随同乙方生活,抚养费由甲、乙双方分摊,甲方每月支付女儿抚养费______元(大写:______),甲方应于每月的______日前将女儿的抚养费转账到乙方指定的______银行账户内,账号:______,如果女儿抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决;

2、抚养费支付到女儿年满18周岁,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时,双方协商确定支付数额和支付时间;

3、甲方每个月可以在不影响女儿学习、生活的情况下,探望女儿______次,甲方于寒暑假在征得女儿同意情况下可与女儿共同生活______天,如甲方临时或节假日探望,可提前一天与乙方协商,达成一致意见后可探望,乙方有协助的义务;

4、甲、乙双方任何一方对女儿身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、夫妻共同财产的处理

1、存款:双方共同存款____________万平分,双方各自名下的存款保持不变,归各自所有;

2、房屋:

(1)夫妻婚后共有房屋坐落在__________________住房一套。现协商该套房产归______方所有,______方同意在办理完离婚手续后配合______方办理产权变更手续。

(2)乙方名下房屋归乙方所有。

3、其他财产:

(1)甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有;

(2)甲方名下汽车______归______方所有。

4、甲方一次性给付乙方现金______万(大写:______元),此款在房屋产权变更手续办理后付清。

四、债务的处理

1、甲乙双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务;

2、甲乙双方任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

五、其他

本协议一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部分保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

甲方(男方):__________________

乙方(女方):__________________

日期:______年______月______日

有存款感情不和离婚协议书样本篇6

男方:

女方:

男方__与女方__于____年__月认识,于____年__月__日在__市民政局登记结婚,婚后于____年__月__日生育一儿子,名___。两人因性格不合,致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养,抚养费及探视权:

1、儿子___由男方抚养,随同男方生活,抚养费(含抚养费、教育费、医疗费)由男方全部负责。

2、女方对孩子没有探视权,如果不遵守约定,可追究其法律责任。

三、夫妻双方共同财产的处理:

1、现金:男方应于____年__月__日前一次性支付6.5万元给女方,女方手里的存款归女方所有。

2、其他财产:婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有,其余财产包括房子归男方。

四、债务的处理:现男方负债共五万元,由男方自行承担。

五、违约责任的约定:任何一方不按本协议所规定履行支付款项义务的,应付违约金五万元给对方。

六、协议生效时间的约定:本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民提起诉讼。

男方:

女方:

有存款感情不和离婚协议书样本篇7

男方:

女方:

男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:

一、双方婚生女_____由男方抚养,女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。

二、双方共同财产分割方案如下:

夫妻双方共有的位于___市___路________________房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:

离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由男方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方:

女方:

有存款感情不和离婚协议书样本篇8

女方:某某,女,汉族,年月日生,住,身份证号码:

男方:某某,女,汉族,年月日生,住,身份证号码:

男方与女方于___年___月___日认识,于___年___月___日在登记结婚,婚后于___年___月___日生育一儿子/女儿,名。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权:

儿子/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号:)。在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理:

1.存款:双方名下现有银行存款共元,双方各分一半,为元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。

2.房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。

3.其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债务的处理:

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的'责任:

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿:

因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项,均应于年月日前支付完毕。

七、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(/按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定:

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向________人民起诉。

男方?????????????????? ?女方

有存款感情不和离婚协议书样本篇9

协议人:________,住址:________________

协议人:________,住址:________________

协议人双方于_______年_______月_______日在_______(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:

一、双方自愿离婚。

二、对子女抚养问题。

子女抚养的归属,抚养费的确定,包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限)。

三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况

___________________________________

包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等。

四、夫妻双方共同债权、债务的享有和清偿情况。

五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。

六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。

七、其他需要在协议中明确的事项

本协议一式__份,双方各执__份,婚姻登记机关存档__份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人:_______协议人:_______

___年___月___日___年___月___日


有存款感情不和离婚协议书样本篇10

男方:______,男,汉族,______年______月______日生,住址__________________,联系电话__________________,身份证号码:__________________

女方:______,女,汉族,______年______月______日生,住址__________________,联系电话__________________,身份证号码:__________________

男方与女方于_____年____月____日认识,于_____年____月____日登记结婚,婚后于_____年____月____日生育一子/女儿,______名。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权:

子女/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于_____年____月____日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(男方每月支付抚养费______元,男方应于每月的1—5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的银行帐号:______)。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理:

1、存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于_____年____月____日前一次性支付_____元给女方/男方。

2、房屋:夫妻共同所有的位于______的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于_____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

3、其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理:

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(_____方于_____年____月____日向xx所借债务由____方自行承担。)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿:

因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费______元。上述男方应支付的款项,均应于_____年____月____日前支付完毕。

七、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金______元给对方(或按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定:

本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

九、其他

如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向xxx人民起诉。

男方:

女方:

_____年____月____日

有存款感情不和离婚协议书样本篇11

甲方(男方)姓名:

身份证号:

通讯地址:

联系电话:

乙方(女方)姓名:

身份证号:

通讯地址:

联系电话:

双方合法办理结婚登记,现自愿离婚。经协商一致,达成如下:

一、子女抚养:

(1)子女姓名__________,性别_____,出生日期:______年____月_____日;

(2)随_______(男方或女方)生活;

(3)另一方行使探望权的方式、时间:每月第二个周末可以到抚养孩子一方探望孩子,并可以带孩子外出游玩;

(4)不直接抚养孩子一方支付抚养费用包括生活、教育和医疗等费用________元,每月10号之前支付,转账到直接抚养孩子一方_______银行账号_____________________,负担期限:支付到孩子18周岁,18周岁届满后若子女不能生活继续支付抚养费用,费用双方再商量。

二、财产处理:

(一)共同财产的分割:

(1)双方名下现有银行存款共_____________元,双方各分一半,为_____________元。

(2)位于___________市________街____号____单元____号,产权证书号为____________,面积为____平方米的房屋,为男方婚前财产,归男方所有,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。;

(3)牌照号为_____________、发动机号为____________的汽车,为婚后购买是夫妻共同财产,归女方所有,女方支付折价款_________元给男方。

(二)双方可以确认属于一方所有、不进行分割的财产。

(1)一方的婚前财产;

(2)一方因身体受到伤害获得的医疗费、残疾人生活补助费等费用;

(3)遗嘱或赠与合同中确定只归夫或妻一方的财产;

(4)一方专用的生活用品;

(5)其他应当归一方的财产。

三、债权、债务分割:

男方向____________(债权人)借的____________元债务男方自己承担。

四、其它协商一致的事项:

_____________________________________________________________;

五、本协议一式三份,男女双方各持一份,存婚姻登记档案一份。

离婚后存婚姻登记档案的离婚协议书不能要求修改。当事人就子女抚养、财产等产生争议的,可向_____________________人民提起诉讼;达成新协议的,可通过公证的方式确认协议真实性。

甲方:

________年______月______日

乙方:

________年______月______日

(男女双方应在登记现场签字、按指印。协议书已经签署的,也应在登记现场签字、按指印确认。)

有存款感情不和离婚协议书样本篇12

当事人:_____________,男,身份证号:__________________________________

当事人:_____________,女,身份证号:__________________________________

当事人经自由恋爱结婚,于________年______月______日办理结婚登记手续,婚后于________年______月______日生育儿子(女儿),取名________________。

在共同生活中,因性格不合,导致夫妻关系不睦,感情受到伤害,现双方以感情不合为由提出办理协议离婚。双方当事人充分协商,自愿达成事项如下:

一、________与________自愿离婚,今后各自婚姻互不干涉。

二、儿子(女儿)________抚养权归________,抚养费由________承担。在不影响孩子学习的情况下________随时可以探望孩子。

三、夫妻婚姻关系存续期间共同存款归女方,其他房产及存款婚前所得,归各自所有,无共同债务清偿,今后若发现债权、债务,各自经手或立据的债权由各自受益,各自经手或立据的债务由各自清偿,双方互不干涉。

以上事项内容系双方自愿达成,属真实意思表示,理应信守履行各无反悔。今后任何一方不得以该婚姻纠纷为借口,节外生枝,若有意借故寻衅滋事和无理纠缠,造成后果由肇事者承担责任。

待双方签字并领取离婚证后本协议书生效,此协议一式三份,双方当事人各执一份,婚姻登记机关存档一份。

甲方(签章):________________乙方(签章):________________

__________年________月_______日__________年________月_______日

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