原告:______，性别：_____，____族，____年___月___日出生，住址：_________________，
身份证号:____________，联系电话:____________。
被告:?_______________________股份有限公司，住所地：____________，
联系电话：__________________，法定代表人：_________
诉讼请求:
1、请求判令被告赔偿原告汽车救援费____元、施救费____元、_____修理费____元，合计____元(_大写_元);
2、请求判令被告承担本案诉讼费用。
事实和理由:
______年______月______日，原告在被告处投保了______全险，_____期限自______年______月______日______时至______年______月______日______时止。原告向被告交纳了_____费______元。
______年______月______日，原告驾驶_____在_________与______（方位）车______，原告向被告报告了_____事故，被告随后到场进行了现场勘查。
事故发生后，原告支付了________元汽车救援费、_________元施救费、_____修理费__________元，合计__________元。
随后，原告向被告提出了机动__________索赔申请，_____年_____月_____日被告向原告送达《机动__________拒赔通知书》。
原告认为，原告在被告处投保了_____损失险，在_____期限内发生的_____事故，被告_____公司应当在_____额度内承担赔偿责任。
此致
_______________人民
具状人：___________
_____年_____?月_____?日