申请人：(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)
被申请人：(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：
___________________
主要事实和理由：
___________________
此致
(复议机关名称)_________________
申请人：_____________(签名或盖章)
________________年_______________月_____________日
附：1.申请书副本__________份
2.其他有关材料__________份