委托人：
地 址：
身份证号码： 电话： 受委托人：
法律服务工作者（律师）执业证证号：
电话： 移动电话：
根据有关法律规定，现委托上述受委托人在我与因纠纷一案 ，做为我的代理人。
代理人 陈则昌 的代理权限为：
委 托 人（签名）：
受委托人（签名）：
年月日