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住院病人的请假条 篇2

来源：化拓教育网


　　尊敬的：

　　我是科，患者，住院号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

　　离院时间：年月日时分

　　患者签名：

　　患者家属签名：

　　医护人员签名：

　　返院时间：年月日时分
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