受托人(姓名)：_________________
工作单位：_________________
地址：_________________
电话：_________________
现委托上列受托人在我与_______________因劳动争议纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人张三代理权限为：代为申请劳动仲裁、参与仲裁审理、承认、变更、放弃仲裁请求、代为调解、签收相关法律文书
委托人(签字)：_________________
日期：________年________月________日