_____于_____年_____月_____日向_____购买_____货物，今欠金额为人民币_____元，定于_____年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日_____执行。
特此为据
欠款人：_________________
地址：_________________
电话：_________________
_____年_____月_____日