委托人：
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
受托人：
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：—————
联系电话：———————
与委托人关系：______
委托人因不能亲自来妇幼办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人______代理本人领取婴儿姓名为______的出生医学证明。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。
委托人签名：受托人签名：
______年______月______日______年______月______日