本人因________________原因，无法亲自领取。本人特委托______代为领取。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担。
委托人签字：__________
受托人签字：__________
20______年_____月_____日