委托机关：_______________法定代表人：_______________职务：_______________单位地址：_______________
受委托单位：_______________法定代表人：_______________职务：_______________单位地址：_______________
根据_____________________________________________(法律依据名称及条、款、项具体内容)
的规定，经研究，现由__________(委托机关)__________(受委托单位)实施：_______________(处罚事项和实施范围)。委托期限自_______________年________月____日至______________年________月____日止。
委托期间，受委托单位必须以委托机关的名义，在委托范围内实施行政处罚，并接受委托机关的监督;由此产生的法律后果，由委托机关承担。受委托单位不得将委托事项再委托。
委托机关_______________(印章)受委托单位_______________(印章)
法定代表人签字：_______________法定代表人签字：_______________
______________年________月____日______________年________月____日